NEJM：急性大动脉闭塞，转接还是不转接？

当毛细血管内血栓形成结扎不切实际并能及时完成，或共存大面积脑组织灌录与梗死之间的不最简单，其已成为以前反应器大毛细血管下行特质急特质败血症病死中的病人的标准用药方法之一。从以前完成过毛细血管内用药与脊柱录射溶栓剂阿替普酶的比较。然而，对于败血症病死中的病人，在血栓形成结扎以前和术中的使用阿替普酶的主导作用仍共存不确定特质。阿替普酶可提高缺血区域内的一时期再进一步灌录，并且并能结晶扔掉毛细血管内血栓形成结扎后启动时残存的血栓形成。然而，对于桡骨很小的血栓形成，脊柱录射阿替普酶的结晶主导作用是依赖于的，并且血栓形成其余部分结晶可使靶血栓形成裂痕或使其向毛细血管启动时迁移，使毛细血管内血栓形成结扎变得越来越有用。脊柱录射阿替普酶也可能会提高脑组织出血的可能会会。判读学术研究的----学术研究表明，实质上毛细血管内血栓形成结扎和标准阿替普酶协同血栓形成结扎的是非常的，但比较这两种方法的随机测试是依赖于的。

2020年5月来自中的国广州同和医院的刘建民教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT测试结果，以确定以前反应器大毛细血管下行特质急特质败血症脑组织病死中的病人采取全然毛细血管内血栓形成结扎应该不优于（noninferior）毛细血管内用药行血栓形成结扎以前协同脊柱阿替普酶溶栓用药。

该学术研究为学术研究者发起，多中的心，以前瞻特质，随机，开放页面，盲法评定预后的临床测试，由中的国18个省区共41家大学三家医疗中的心（促请上一年必需完成过至少30实有毛细血管内血栓形成切除的手术）作准备。扩及了适合脊柱阿替普酶溶栓和毛细血管内血栓形成结扎的急特质败血症病死中的病人。这些病人的CTA预设颈内脊柱（下侧和非下侧[nonterminus]下行）脑组织部段下行，或MCA M1段或M2段桡骨或both下行。这些病人并能在病症4.5h 内接受脊柱阿替普酶溶栓用药；NIHSS 至少2分。ASPECTS 评分并不是必要的扩及标准。按照 AHA/ASA 须知，病死中的以前小童（mRS>2）或脊柱溶栓禁忌症者很难扩及该测试。

扩及的病人按照1：1的百分比随机（根据用药中的心极低层）分别为全然毛细血管内血栓形成结扎分组或协同用药分组（脊柱阿替普酶溶栓协同毛细血管内血栓形成结扎，脊柱溶栓的计划遵照 AHA 须知）。协同用药分组在毛细血管内血栓形成结扎之以前，也可以输录阿替普酶直到输录完毕，即使从未获得成功毛细血管再进一步通。全然毛细血管内用药分组，手术以前或之以前都不允许输录阿替普酶。作为扭转特质用药，两分组都允许脊柱内给予阿替普酶（最小低剂量30mg）或尿激酶（最小低剂量40万 U）。

主要上集指标为随机后90天 mRS，并学术研究其非劣特质。如果主要学术研究预设共存优效的可能会，那么优效可以按照二级目的完成验讫。

共乙型肝炎了1586实有病人，扩及了656实有，其中的实质上血栓形成结扎分组327实有，协同用药分组329实有。就主要上集而言，实质上毛细血管内血栓形成结扎不优于脊柱阿替普酶协同毛细血管内血栓形成结扎（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效特质P=0.04）。实质上毛细血管内血栓形成结扎分组的血栓形成结扎以前获得成功再进一步灌录的病人百分比非常极低（2.4% vs 7%），总体获得成功再进一步灌录也极低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

全然毛细血管内用药分组和协同用药分组的不感兴趣的基线数据：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病因，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源特质病因，44.6% vs 43.8%；脑组织部脊柱粥样变硬，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从病症到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到冠状脊柱缝合，31 vs 36min（这个居然：脊柱溶栓只不过造成了5min 的提早！！！如果非常长时间的提早，会获取什么样的结果呢？）；从随机到毛细血管再进一步通，102 vs 96min；从出院到脊柱溶栓，NA vs 59min；从出院到冠状脊柱缝合，84 vs 85.5min；脑组织部 ICA 下行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再进一步通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病变体积，36.3 vs 36.7ml；细菌特质脑组织部出血，33.3% vs 36.2%；症状特质脑组织部出血，4.3% vs 6.1%；5-7天原先区域内梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶特质 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术胃癌，毛细血管夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；原先区域内血栓，10.7% vs 9.4%；冠状脊柱胃癌，0.6% vs 0.3%。

终究作者视为，在中的国，对于大毛细血管下行特质急特质败血症病死中的病人，实质上毛细血管内血栓形成结扎在功能上集方面不优于（在20%的置信区间内）毛细血管内血栓形成结扎以前给予阿替普酶（病症4.5h 内脊柱溶栓）用药。

译者录：

1. 从随机到冠状脊柱缝合，31 vs 36min。这个居然：脊柱溶栓只不过造成了5min 的提早！！！如果非常长时间的提早，会获取什么样的结果呢？在虚幻中的，这可能会是一个重要问题。

2. 脑组织部脊柱粥样变硬的百分比居高不下了，5.8%-8%，与从以前亚洲人群的数据有区别，这个区别会没有受到影响测试结果呢？

3. 该测试促请随机以前必需 CTA 定期检查，CTA 定期检查造成的时间延误是多少？CTA 延误会受到影响脊柱溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21